Distúrbio do ciclo sono-vigília

Trabalho realizado por Rafael Soares Correia, acadêmico do 6° de Enfermagem.

1.      Introdução

     Todos os seres humanos percebem os diferentes estados da atividade cerebral, onde também se inclui o sono, a vigília, a euforia, o nervosismo e, até mesmo, os diferentes estados de humor. Todos esses estados são resultados das forças ativadoras, ou inibidores, onde geralmente tem origem no nosso cérebro.

     Começamos uma discussão sobre esse tema, quando descrevemos os diferentes sistemas que são capazes de ativar grandes porções isoladas do nosso cérebro.

    Neste trabalho apresentaremos sobre os principais problemas relacionados ao emprego e ao desemprego e, a má adaptação à organização do horário de trabalho, pois essa má adaptação pode gerar inúmeras consequência onde poderá levar ao distúrbio do ciclo sono-vigília.

2.      Distúrbio do ciclo sono-vigília

      Em condições habituais, a vigília se apresenta durante o dia, sincronizando-se assim o ciclo sono-vigília à variações da luz ambiental, de modo que a vigília se coincide com as horas luminosas, e o sono com a escuridão (apud DOUGLAS et al.,2002,p 355).

     Podemos assim denominar o estado de vigília como estado de consciência, e o estado de sono sendo o estado de inconsciência do qual a pessoa pode ser despertada por estímulos sensoriais, vale ressaltar que o estado de coma deve ser distinguido do estado de sono.

     O sono ou inconsciência fisiológica apresenta-se em condições habituais à noite, ou seja, quando a luminosidade ambiental é muito reduzida ou até mesmo ausente (apud Gayton e Haal et al.,2002, p 642).

     Têm-se realizados vários estudos com pessoas que desenvolvem suas atividades à noite ou com aqueles isolados das variações dia-noite, tendo como grande exemplos pessoas que trabalham explorando cavernas e aqueles que também trabalham em lugares subterrâneos, nesses casos apresenta-se a ritmicidade sono-vigília. Aparentemente essa ritmicidade trataria do relógio biológico sendo do próprio sistema nervoso central do indivíduo.

    Todo esse ciclo estaria sendo determinado por atividades rítmicas do núcleo supraquiasmático do próprio hipotálamo.

     Nos estados normais o ciclo repouso-atividade, ocorre no adulto jovem em torno de 08 horas/dia; já no adulto de 40 anos seria de 07 horas/dia, sendo que esse ciclo ocorre em idosos com 05 horas/dia ou até menos.

    Várias discussões precedentes apenas identificaram as áreas neuronais, os transmissores e os mecanismos que estão relacionados com o sono. Mas essas discussões não explicaram a operação cíclica, recíproca, do ciclo sono-vigília. Ainda não se tem nenhuma explicação para tal fato. Portanto, podemos deixar nossa imaginação correr solta e sugerir os seguintes mecanismos possíveis para a produção do ritmo do ciclo sono-vigília.

    Todo indivíduo, através do sistema nervoso central, tem a capacidade de ter conhecimento não só de si mesmo, mas de todo ambiente, inclusive sobre o estado do ciclo sono-vigília.

     Estudos apontam vários problemas que estão relacionados ao distúrbio ciclo sono-vigília, isso ocorre principalmente com pessoas que trabalham em turnos, principalmente o trabalho noturno fixo ou alternante, esta trazendo muitos prejuízos à saúde do trabalhador, e estes prejuízos são decorrentes de uma desordem temporal do nosso próprio organismo.  

     O estado ciclo sono-vigília é um ritmo biológico onde possui o caráter endógeno, ou seja, que ocorre do próprio organismo, e é determinado geneticamente e sincronizado por pistas temporais.

      A natureza endógena dos ritos biológicos aponta para a existência de estruturas que são capazes de propiciar ao organismo esta ritmicidade, são chamados também de relógios biológicos.

     O sono produz dois tipos importantes de efeitos fisiológicos o primeiro os efeitos sobre o próprio sistema nervoso, e segundo, os efeitos sobre outros sistemas funcionais do corpo.

     Os distúrbios do padrão de sono hoje são preocupantes para os trabalhadores em turnos, o trabalhador só terá um bom desempenho profissional se começar o seu trabalho descansado. Isto para a enfermagem é fundamental, por se tratar-se de uma profissão cujo cuidado à pessoa não admite erros, e isso ocorre em todas as áreas que envolvem trabalhos noturnos à longo prazo.

    A desordem da estrutura dos ritmos circadianos causam mal-estar, fadiga, sonolência, insônia, irritabilidade, prejuízo da agilidade mental, desempenho e eficiência diminuídos. O sono diurno é muito prejudicado pelas condições ambientais e não são favoráveis como a iluminação, ruídos e acontecimentos domésticos, modificando a distribuição das fases do sono e interferindo em sua propriedade restauradora.

      Estudos mostram que quando os profissionais escolhiam o esquema de trabalho que estava de acordo com sua programação de vida pessoal, trabalho noturno tornava-se mais tolerável entre os envolvidos.

     A dessincronização dos ritmos circadianos a longo prazo pode levar a distúrbios severos e persistentes do sono como fadiga crônica e síndrome psiconeurótica (ansiedade e depressão crônica), requerendo tratamento com drogas psicotrópicas ou hipnóticas.

     Essa ansiedade pode estar presente nos trabalhadores por causa da desordem dos ritmos circadianos.

    Pesquisas apontam que os funcionários que não se adaptam ao seu horário de trabalho adoecem mais e, frequentemente apresentam episódios repetidos como por ex., faringite, infecções urinárias, e distúrbios no padrão do sono, muitas das vezes à não adaptação leva o funcionário ao desemprego, a mudança de emprego entre outros.

     O transtorno do ciclo sono-vigília ocorre devido a fatores não-orgânicos sendo definido como uma perda da sincronia entre o ciclo do estado sono-vigília, onde pode resultar em várias queixas de insônia, estresse, ansiedade.

    Todos os transtornos causados podem ser também psicogênicos ou de origem orgânica, que depende principalmente da contribuição de fatores psicológicos.

     O transtorno de distúrbio do sono-vigília esta relacionado principalmente à trabalhos noturnos, que por sua vez é determinado pela jornada excessiva de trabalho à noite em regime fixo ou também pela alternância desses horários.

    Em função dos horários de trabalho em turnos e noturno podem ocorrer tanto adiantamento quanto atraso de fases do ciclo vigília-sono. Estes fatos podem ser decorrentes de conflitos entre os sincronizadores temporais externos (horários de trabalho e de outras atividades sociais, por exemplo) e os osciladores biológicos internos, estes últimos responsáveis pela regulação dos ritmos biológicos.

     Os seguintes aspectos clínicos são essenciais para um diagnóstico definitivo:

    ·   padrão vigília-sono do indivíduo fora de sincronia com o ciclo sono-vigília desejado, que é normal em uma dada sociedade particular e compartilhado pela maioria das pessoas no mesmo ambiente cultural;

   ·  como resultado da perturbação do ciclo sono-vigília, indivíduo com insônia durante o principal período de sono e hipersonia durante o período de vigília quase todos os dias, por pelo menos um mês ou recorrentemente por períodos mais curtos de tempo;

   ·   quantidade e qualidade do tempo de sono insatisfatórios como causa de angústia pessoal marcante ou interferência com o funcionamento pessoal na vida diária, social ou ocupacional;

   · inexistência de fator orgânico causal, tal como condição neurológica ou outra condição médica, transtorno de uso de substância psicoativa ou de um medicamento.

3.      Tratamento

·         São indicados ambientes de repouso intra jornadas que permitam aos trabalhadores em turnos a prática de cochilos durante as pausas. Em casos graves, recomenda-se a mudança dos horários de trabalho.

·         Sugere-se que o trabalhador evite o consumo de substâncias com cafeína em sua composição cerca de 6 horas antes de iniciar o período de sono.

·         A prática de exercícios físicos regulares não-exaustivos deve ser encorajada. Entretanto, esses não devem ser realizados em horários próximos ao início do sono.

·         A ingestão de alimentos contendo altos teores de lipídios deve ser evitada, principalmente durante a madrugada.

·         O início do sono diurno após o trabalho noturno deve ser, na medida do possível, postergado.

·         Quanto menor for o número de horas entre o fim do sono e o início do trabalho, menor será a sonolência durante o trabalho noturno.

·         Ouso de medicamentos indutores de sono não é recomendado. 

     Trabalhadores em turnos e trabalhadores noturnos estão sujeitos a sofrerem maiores riscos de doenças cardiovasculares, gastrintestinais e transtornos mentais. Portanto, os transtornos do ciclo vigília-sono podem ser acompanhados de outros efeitos à saúde. Torna-se imperativo observar se tais efeitos impossibilitam o trabalhador de continuar em sua vida ativa de trabalho ou, na impossibilidade de transferir-separa trabalho diurno, de ter direito a aposentadoria especial.

    A má adaptação do horário de trabalho pode causar:

      ·         Transtornos neurótico;

·         Mudança de emprego;

·         Ameaça de perda de emprego;

·         Ritmo de trabalho penoso;

·         Desacordo com patrão e colegas de trabalho;

·         Dificuldades físicas e mentais, e

·         Síndrome do esgotamento profissional.

4.      Prevenção

A prevenção do transtorno do ciclo vigília-sono relacionado ao trabalho implica organizar o trabalho de modo que o sistema de turnos seja utilizado o mínimo possível. Ou seja, a dimensão econômica do trabalho em turnos deve ser avaliada como tendo consequências para a saúde do trabalhador. O sistema de turnos deve prever um maior número de horas de descanso para os trabalhadores se recuperarem do cansaço.

Na suspeita ou no diagnóstico de um transtorno do ciclo sono-vigília esta relacionado ao trabalho, cabe:

·         notificar o caso aos sistemas de informação em saúde;

·        promover acompanhamento médico, psicológico e social do indivíduo e a mudança do horário de trabalho, em turno fixo;

·        promover na empresa ou organização, onde há trabalho em turnos e noturno, discussões acerca da organização dos sistemas de trabalho a fim de implementar melhorias nos esquemas de turnos. Devem ser aplicadas prioritariamente mudanças organizacionais para reduzir o número de turnos noturnos e/ou o número de dias de trabalho em horários irregulares e o número de pessoas expostas aos conflitos dos sincronizadores biológicos e sociais.

A prevenção desses agravos requer uma ação integrada, articulada entre os setores assistenciais e os de vigilância, de modo a garantir que o paciente seja cuidado por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar que tanto dê contados aspectos de suporte ao sofrimento psíquico do trabalhador quanto dos aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho.

A participação dos trabalhadores e a sensibilização dos níveis gerenciais são essenciais para a implementação das medidas que envolvem modificações na organização do trabalho. Práticas de promoção da saúde e de ambientes de trabalho saudáveis devem incluir ações de educação e discussões acerca da organização dos sistemas de trabalho, a fim de implementar melhorias nos esquemas de turnos. Devem ser aplicadas, prioritariamente, mudanças organizacionais para reduzir o número de turnos noturnos e/ou o número de dias de trabalho em horários irregulares e o número de pessoas expostas aos conflitos dos sincronizadores biológicos e sociais. O diagnóstico de um caso de transtorno do ciclo vigília-sono relacionado ao trabalho deve ser abordado como evento sentinela e indicar investigação da situação de trabalho, visando a avaliar o papel da organização do trabalho na determinação do quadro sintomatológico. Podem estar indicadas intervenções no sistema de turnos, assim como medidas de suporte ao grupo de trabalhadores de onde o acometido proveio.

Medidas de apoio para minimizar os efeitos do trabalho em turnos.

A Legislação brasileira de saúde ocupacional especifica para os trabalhadores em turnos, conforme a Constituição Federal de 1988, que as horas de trabalho para trabalhadores em turnos ininterruptos de revezamento serão de 6 horas por dia. De acordo com a lei da época de 1940 estabelece que as horas noturnas de trabalho seja entre 22:00 e 05:00, sendo reduzidas para 52 minutos e 30 segundos a cada hora de trabalho.

Seguindo o Decreto Federal n° 3.048 de 1999, os agentes etiológicos e fatores de risco de saúde ocupacional são agora reconhecidos pelo Ministério da Saúde e Previdência Social como causas de doenças como classificadas pela Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Sendo que a partir deste decreto as doenças relacionadas à má adaptação do horário de trabalho passou a ser todas notificadas pelo CID-10.

5.      Conclusão

Concluímos que o estado de ciclo sono-vigília ocorre devido a vários fatores que inclui principalmente o trabalho em turno noturno ou em turnos alternados. Esse distúrbio acometem todos os tipos de funcionários, e é uma das grandes causas de estresse, de distúrbio emocional, problemas psicológicos.

Percebemos neste trabalho que o distúrbio do ciclo sono-vigília além de trazer vários distúrbios para os trabalhadores, isso faz com que a agilidade dos profissionais fiquem prejudicadas, o que pode causar descontentamento por parte de todos, tanto dos profissionais quanto dos patrões.

No decorrer deste trabalho percebemos que esse distúrbio traz um grande problema à saúde do trabalhador. Esse distúrbio leva a má adaptação do profissional no horário de trabalho e essa má adaptação gera o desemprego e sérios problemas de saúde.

Todos os distúrbios que ocorre devido ao ciclo sono-vigília são notificados pelo CID-10, e são todos previsto por leis e também pelo Ministério da Saúde.

Referencial Bibliográfico

Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado Federal, 2004.

Douglas, Carlos Roberto; Tratado de Fisiologia Aplicada à Saúde; 5ª Edição; São Paulo: Robe Editorial, 2002.

Guyton, Arthur C.; Hall, John E.; Tratado de Fisiologia Médica; 10ª Edição; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

Guyton, Arthur C.; Hall, John E.; Tratado de Fisiologia Médica; 9ª Edição; México: Interamericana, 1997.

 



Pós - Transplante Renal

O que é transplante?

Transplante é um procedimento cirúrgico no qual os médicos substituem um órgão ou tecido de uma pessoa doente (receptora) por outro órgão ou tecido saudável de um doador, vivo ou falecido.

Cuidados aos pacientes durante a recuperação hospitalar.

Após a cirurgia iniciam-se os cuidados médicos que vão durar por toda a vida do transplantado. Exames clínicos, laboratoriais ou de imagem são feitos de acordo com o protocolo de cada serviço. Ocorrerão também visitas diárias de médicos, cirurgiões, enfermeiros, nutricionistas entre outros profissionais.

Alta hospitalar

A alta ocorre em geral após uma semana de cirurgia, mais vai depender da recuperação de cada paciente. Mas se tratando de transplante com doador falecido, é provável que você fique internado por mais tempo.

Os profissionais de enfermagem darão orientações importantes quanto ao acompanhamento ambulatorial, indicando cuidados específicos em relação à medicação prescrita, exames laboratoriais, datas de retorno. Para o sucesso do transplante, é necessário que todas essas orientações sejam rigorosamente cumpridas.

Medicamentos

Ao tomar corretamente os medicamentos, o transplantado estará construindo o pilar básico do sucesso do seu transplante. Portanto é importante:

• tomar as medicações rigorosamente como foram prescritas;
• caso haja esquecimento, tomar logo que lembrar, se ainda estiver no mesmo dia;
• jamais tomar qualquer medicação que não tenha sido prescrita;
• levar sempre as medicações em suas embalagens originais;
• aprender os nomes dos medicamentos e saber para que eles servem;
• ter sempre pelo menos uma caixa de reserva de cada medicamento;
• caso surjam efeitos imprevistos como vômito, dor de cabeça, dor no estômago, notá-los e informar imediatamente o médico.

Qualidade de vida no pós-transplante

Qualidade de vida é mais do que uma boa saúde física ou mental. É estar de bem com você mesmo, com a vida, ter hábitoss saudáveis, cuidados com o corpo e a mente.

Após o tranplante, apesar das recomendações e exigências médicas, o transplantado pode levar uma vida normal. A cada mês que passa, diminuem as restrições e os cuidados são menores, possibilitando um convívio social pleno e saudável.

Recomendações que devem ser seguidas em casa

•  para evitar infecções, alguns médicos indicam o uso de máscaras de proteção;
• restringir, no início, as visitas de parentes e amigos;
• conservar a casa sempre limpa e arrejada;
• lavar as mãos com água e sabonete antes e depois de usar o banheiro;
• utilizar sempre protetor solar de alto fator ao sair de casa;
• jamais se automedicar;
• seguir o tratamento odontológico recomendado pelo médico.

Orientação alimentar

A dieta para pacientes transplantados é menos rigorosa do que aquela que se indica para pacientes em diálise. A dieta será definida conforme os medicamentos e resultados do acompanhamento médico.

Algumas precauções precisam ser tomadas:

•  organizar uma dieta de forma mais equilibrada possível;
• moderar a ingestão de alimentos para não ganhar peso em excesso;
• não restringir líquidos se não houver contra-indicação;
• evitar temperos prontos;
• ingerir pouco açúcar;
• diminuir o consumo de carnes vermelhas;
• beber leite desnatado;
• jamais comer alimentos crus;
• cozinhar a comida pouco antes de ingerir e não reaquecer os alimentos.

É de suma importância os pacientes transplantados seguir sempre as orientações de seu médico; tomar corretamente os medicamentos e qualquer desconforto comunicar seu médico imediatamente.

DOE ORGÃOS E SALVE VIDAS. Não deixe essa corrente mover.

Referencial Bibliográfico:

Manual de Transplante Renal, Período Pós-Transsplante; Novartis, 2010.

Orientações sobre doação de órgãos e tecidos; Novartis, 2010.

 
 

Resumo da NOB-SUS 01/96

Norma Operacional Básica do SUS 01/96

Introdução:

 Os ideais históricos de civilidade, no âmbito da saúde, consolidados na Constituição de 1988, concretizam-se, na vivência cotidiana do povo brasileiro, por intermédio de um crescente entendimento e incorporação  de seus princípios ideológicos e doutrinários, como, também pelo exercício de seus princípios organizacionais.

Várias iniciativas institucionais, legais e comunitárias foram criando as condições de viabilização plena do direito á saúde. Destacam-se, neste sentido, no âmbito jurídico institucional, as chamadas Leis Orgânicas da Saúde ( N°. 8.080/90 e 8.142/90), o Decreto n°. 99.438/90 e as Normas Operacional Básicas ( NOB), editadas em 1991 e 1993.

 Com a Lei n°. 8.080/90, fica regulamentado o Sistema Único de Saúde – SUS, estabelecido pela Constituição Federal de 1988, que agrega todos os serviços estatais- das esferas federal, estadual e municipal- e os serviços privados ( desde que contratados ou conveniados ) e que é responsabilizado, ainda que sem exclusividade, pela concretização dos princípios constitucionais.

  Normas Operacionais Básicas, por sua vez, a partir da avaliação do estágio de implantação e desempenho do SUS, se voltam, mais direta e imediatamente, para a definição de estratégias e movimentos táticos, que orientam a  operacionalidade deste Sistema.

Objetivo

  A presente Norma Operacional Básica tem por finalidade primordial promover e consolidar o pleno exercício, por parte do poder público municipal e do Distrito Federal, da função de gestor da atenção à saúde dos seus munícipes (Artigo 30, incisos V e VII, e Artigo 32, Parágrafo 1º, da Constituição Federal), com a conseqüente redefinição das responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da União, avançando na consolidação dos princípios do SUS.

  Isso implica aperfeiçoar a gestão dos serviços de saúde no país e a própria organização do Sistema, visto que o município passa a ser, de fato, o responsável imediato pelo atendimento das necessidades e demandas de saúde do seu povo e das exigências de intervenções saneadoras em seu território.

  A atenção à saúde, que encerra todo o conjunto de ações levadas a efeito pelo SUS, em todos os níveis de governo, compreende três grandes campos, a saber:

  da assistência: em que as atividades são dirigidas às pessoas, individual ou coletivamente, e que é prestada no âmbito ambulatorial e hospitalar, bem como em outros espaços, especialmente no domiciliar;

  das intervenções ambientais: incluindo as relações e as condições sanitárias nos ambientes de vida e de trabalho, o controle de vetores e hospedeiros e a operação de sistemas de saneamento ambiental;

  das políticas externas ao setor saúde: que interferem nos determinantes sociais do processo saúde-doença das coletividades, como emprego, à habitação, à educação, ao lazer e à disponibilidade e qualidade dos alimentos.

  A totalidade das ações e de serviços de atenção à saúde, no âmbito do SUS, deve ser desenvolvida em um conjunto de estabelecimentos, voltado ao atendimento integral de sua própria população e inserido de forma indissociável no SUS, em suas abrangências estadual e nacional.

  Isso significa dizer que, independentemente da gerência dos estabelecimentos prestadores de serviços ser estatal ou privada, a gestão de todo o sistema municipal é, necessariamente, da competência do poder público e exclusiva desta esfera de governo.

  Assim, nesta NOB gerência é conceituada como sendo a administração de uma unidade ou órgão de saúde (ambulatório, hospital, instituto, fundação etc.).

A operacionalização das condições de gestão, propostas por esta NOB, considera e valoriza os vários estágios já alcançados pelos estados e pelos municípios, na construção de uma gestão plena.

  Já a redefinição dos papéis dos gestores estadual e federal, consoante a finalidade desta Norma Operacional, é, portanto, fundamental para que possam exercer as suas competências específicas de gestão e prestar a devida cooperação técnica e financeira aos municípios.

  Para a viabilização desses propósitos integradores e harmonizadores, são criados os fóruns de negociação:

 Comissão Intergestores Tripartite (CIT): gestores municipal,    estadual e federal;

 Comissão Intergestores Bipartite (CIB): gestores estadual e  municipal;

  Nas CIB e CIT são apreciadas as composições dos sistemas municipais de saúde, e pactuados os tetos financeiros possíveis dentro das disponibilidades orçamentárias conjunturais oriundos dos recursos das três esferas de governo.

O primeiro desses papéis é exercer a gestão do SUS, no âmbito estadual.

O segundo papel é promover as condições e incentivar o poder municipal para que assuma a gestão da atenção a saúde de seus municípios.

O terceiro é assumir, em caráter transitório a gestão da atenção à saúde daquelas populações pertencentes a municípios que ainda não tomaram para si esta responsabilidade.

Finalmente, o quarto, o mais importante e permanente papel do estado é ser o promotor da harmonização, da integração e da modernização dos sistemas municipais, compondo, assim, o SUS Estadual.

informação informatizada;

financiamento;

programação, acompanhamento, controle e avaliação;

apropriação de custos e avaliação econômica;

desenvolvimento de recursos humanos;

desenvolvimento e apropriação de ciência e tecnologias;

comunicação social e educação em saúde.

No que respeita ao gestor federal, são identificados quatro papéis básicos, quais sejam:

exercer a gestão do SUS, no âmbito nacional;

promover as condições e incentivar o gestor estadual com vistas ao desenvolvimento dos sistemas municipais, de modo a conformar o SUS-Estadual;

fomentar a harmonização, a integração e a modernização dos sistemas estaduais compondo, assim, o SUS-Nacional;

exercer as funções de normalização e de coordenação no que se refere à gestão nacional do SUS.

O processo de articulação entre os gestores, nos diferentes níveis do Sistema, ocorre, preferencialmente, em dois colegiados de negociação: a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e a Comissão Intergestores Bipartite (CIB).

A composição harmônica, integrada e modernizada do SUS visa, fundamentalmente, atingir a dois propósitos essenciais à concretização dos ideais constitucionais e, portanto, do direito à saúde, que são:

a) a consolidação de vínculos entre diferentes segmentos sociais e o SUS; e

b) a criação de condições elementares e fundamentais para a eficiência e a eficácia gerenciais, com qualidade.

O segundo propósito é factível, na medida em que estão perfeitamente identificados os elementos críticos essenciais a uma gestão eficiente e a uma produção eficaz, a saber:

a) a clientela que, direta e imediatamente, usufrui dos serviços;

b) o conjunto organizado dos estabelecimentos produtores desses serviços;

c) a programação pactuada, com a correspondente orçamentação participativa.

O novo modelo de atenção deve perseguir a construção da ética do coletivo que incorpora e transcende a ética do individual. Dessa forma é incentivada a associação dos enfoques clínico e epidemiológico. Isso exige, seguramente, de um lado, a transformação na relação entre o usuário e os agentes do sistema de saúde (restabelecendo o vínculo entre quem presta o serviço e quem o recebe) e, de outro, a intervenção ambiental, para que sejam modificados fatores determinantes da situação de saúde.

Nessa nova relação, a pessoa é estimulada a ser agente da sua própria saúde e da saúde da comunidade que integra.

O financiamento do SUS é de responsabilidade das três esferas de governo e cada uma deve assegurar o aporte regular de recursos, ao respectivo fundo de saúde. Conforme determina o Artigo 194 da Constituição Federal, a Saúde integra a Seguridade Social, juntamente com a Previdência e a Assistência Social.

Já o Artigo 195 determina que a Seguridade Social será financiada com recursos provenientes dos orçamentos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, e de Contribuições Sociais.

a própria saúde e da saúde da comunidade que integra.

Programação Pactuada e Integrada – PPI: envolve as atividades de assistência ambulatorial e hospitalar, de vigilância sanitária e de epidemiologia e controle de doenças, constituindo um instrumento essencial de reorganização do modelo de atenção e da gestão do SUS, de alocação dos recursos e de explicitação do pacto estabelecido entre as três esferas de governo.

O processo de elaboração da Programação Pactuada entre gestores e Integrada entre esferas de governo deve respeitar a autonomia de cada gestor.

A Programação observa os princípios da integralidade das ações de saúde e da direção única em cada nível de governo, traduzindo todo o conjunto de atividades relacionadas a uma população específica

e desenvolvidas num território determinado.

O cadastro de unidades prestadoras de serviços de saúde (UPS), completo e atualizado, é requisito básico para programar a contratação de serviços assistenciais e para realizar o controle da regularidade dos faturamentos.

Os bancos de dados nacionais, cujas normas são definidas pelos órgãos do MS, constituem instrumentos essenciais ao exercício das funções de controle, avaliação e auditoria.

As ações de controle devem priorizar os procedimentos técnicos e administrativos prévios à realização de serviços e à ordenação dos respectivos pagamentos, com ênfase na garantia da autorização de internações e procedimentos ambulatoriais.

O exercício da função gestora no SUS, em todos os níveis de governo, exige a articulação permanente das ações de programação, controle, avaliação e auditoria.

As ações de auditoria analítica e operacional constituem responsabilidades das três esferas gestoras do SUS, o que exige a estruturação do respectivo órgão de controle, avaliação e auditoria, incluindo a definição dos recursos e da metodologia adequada de trabalho. É função desse órgão definir, também, instrumentos para a realização das atividades, consolidar as informações necessárias, analisar os resultados obtidos em decorrência de suas ações, propor medidas corretivas e interagir com outras áreas da administração.

Os recursos de custeio da esfera federal destinados à assistência hospitalar e ambulatorial, conforme mencionado anteriormente, configuram o TFA, e os seus valores podem ser executados segundo duas modalidades: Transferência Regular e Automática (Fundo a Fundo) e Remuneração por Serviços Produzidos.

Transferência Regular e Automática Fundo a Fundo: Consiste na transferência de valores diretamente do Fundo Nacional de Saúde aos fundos estaduais e municipais;

Piso Assistencial Básico (PAB): consiste em um montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e ações de assistência básica, de responsabilidade tipicamente municipal. Esse Piso é definido pela multiplicação de um valor per capita nacional pela população de cada município (fornecida pelo IBGE).

Incentivo aos Programas de Saúde da Família (PSF) e de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).

Programa de Saúde da Família (PSF):

•   acréscimo de 3% sobre o valor do PAB para cada 5% da população coberta, até atingir 60% da população total do município;

•  acréscimo de 5% para cada 5% da população coberta entre 60% e 90% da população total do município; e

•   acréscimo de 7% para cada 5% da população coberta entre 90% e 100% da população total do município.

Esses acréscimos têm, como limite, 80% do valor do PAB original do município.

Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS):

•   acréscimo de 1% sobre o valor do PAB para cada 5% da população coberta até atingir 60% da população total do município;

•  acréscimo de 2% para cada 5% da população coberta entre 60% e 90% da população total do município; e

•   acréscimo de 3% para cada 5% da população coberta entre 90% e 100% da população total do município.

Esses acréscimos têm, como limite, 30% do valor do PAB original do município.

Os percentuais não são cumulativos quando a população coberta pelo PSF e pelo PACS ou por estratégias similares for a mesma.

A ausência de informações que comprovem a produção mensal das equipes, durante dois meses consecutivos ou quatro alternados em um ano, acarreta a suspensão da transferência deste acréscimo.

Fração Assistencial Especializada (FAE): É um montante que corresponde a procedimentos ambulatoriais de média complexidade, medicamentos e insumos excepcionais, órteses e próteses ambulatoriais e Tratamento Fora do Domicílio (TFD), sob gestão do estado.

Teto Financeiro da Assistência do Município (TFAM): É um montante que corresponde ao financiamento do conjunto das ações assistenciais sob a responsabilidade da SES. O TFAE corresponde ao TFA fixado na CIT e formalizado em portaria do órgão competente do Ministério (SAS/MS). Esses valores são transferidos, regular e automaticamente, do Fundo Nacional ao Fundo Estadual de Saúde.

Índice de Valorização de Resultados (IVR): Consiste na atribuição de valores adicionais equivalentes a até 2% do teto financeiro da assistência do estado, transferidos, regular e automaticamente, do Fundo Nacional ao Fundo Estadual de Saúde.

Remuneração por Serviços Produzidos:Consiste no pagamento direto aos prestadores estatais ou privados contratados e conveniados, contra apresentação de faturas, referente a serviços realizados conforme programação e mediante prévia autorização do gestor, segundo valores fixados em tabelas editadas pelo órgão competente do Ministério (SAS/MS).

Remuneração de Internações Hospitalares:Consiste no pagamento dos valores apurados por intermédio do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), englobando o conjunto de procedimentos realizados em regime de internação, com base na Autorização de Internação Hospitalar (AIH), documento este de autorização e fatura de serviços.

Remuneração de Procedimentos Ambulatoriais de Alto Custo/ Complexidade: Consiste no pagamento dos valores apurados por intermédio do SIA/SUS, com base na Autorização de Procedimentos de Alto Custo (APAC), documento este que identifica cada paciente e assegura a prévia autorização e o registro adequado dos serviços que lhe foram prestados.

Remuneração Transitória por Serviços Produzidos: O MS é responsável pela remuneração direta, por serviços produzidos, dos procedimentos relacionados ao PAB e à FAE, enquanto houver municípios que não estejam na condição de gestão semiplena da NOB 01/93 ou nas condições de gestão municipal definidas nesta NOB naqueles estados em condição de gestão convencional.

Fatores de Incentivo e Índices de Valorização: O Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa em Saúde (FIDEPS) e o Índice de Valorização Hospitalar de Emergência (IVH-E), bem como outros fatores e ou índices que incidam sobre a remuneração por produção de serviços, eventualmente estabelecidos, estão condicionados aos critérios definidos em nível federal e à avaliação da CIB em cada Estado.

Os recursos da esfera federal destinados à vigilância sanitária configuram o Teto Financeiro da Vigilância Sanitária (TFVS) e os seus valores podem ser executados segundo duas modalidades: Transferência Regular e Automática Fundo a Fundo e Remuneração de Serviços Produzidos.

Os recursos da esfera federal destinados às ações de epidemiologia e controle de doenças não contidas no elenco de procedimentos do SIA/SUS e SIH/SUS configuram o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD).

O elenco de procedimentos a serem custeados com o TFECD é definido em negociação na CIT, aprovado pelo CNS e formalizado em ato próprio do órgão específico do MS (Fundação Nacional de Saúde - FNS/MS).O valor desse Teto para cada estado é definido em negociação na CIT.

Os valores do TFECD podem ser executados por ordenação do órgão específico do MS, conforme as modalidades apresentadas a seguir.

Transferência Regular e Automática Fundo a Fundo: Consiste na transferência de valores diretamente do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais e Municipais;

Remuneração por Serviços Produzidos: Consiste no pagamento direto às SES e SMS, pelas ações de epidemiologia e controle de doenças;

Transferência por Convênio: Consiste na transferência de recursos oriundos do órgão específico do MS (FNS/MS), por intermédio do Fundo Nacional de Saúde, mediante programação e critérios discutidos na CIT e aprovados pelo CNS, para:

estímulo às atividades de epidemiologia e controle de doenças;

custeio de operações especiais em epidemiologia e controle de doenças;

financiamento de projetos de cooperação técnico-científica na área de epidemiologia e controle de doenças, quando encaminhados pela CIB.

As condições de gestão, estabelecidas nesta NOB, explicitam as responsabilidades do gestor municipal, os requisitos relativos às modalidades de gestão e as prerrogativas que favorecem o seu desempenho. A habilitação dos municípios às diferentes condições de gestão significa a declaração dos compromissos assumidos por parte do gestor perante os outros gestores e perante a população sob sua responsabilidade.

Os municípios que não aderirem ao processo de habilitação permanecem, para efeito desta Norma Operacional, na condição de prestadores de serviços ao Sistema, cabendo ao estado a gestão do SUS naquele território municipal, enquanto for mantida a situação de não-habilitado.

As responsabilidades que caracterizam cada uma das condições de gestão definidas nesta NOB constituem um elenco mínimo e não impedem a incorporação de outras pactuadas na CIB e aprovadas pelo CES, em especial aquelas já assumidas em decorrência da NOB-SUS Nº 01/93.

A habilitação de municípios à condição de gestão plena da atenção básica é decidida na CIB dos estados habilitados às condições de gestão avançada e plena do sistema estadual, cabendo recurso ao CES. A SES respectiva deve informar ao MS a habilitação procedida, para fins de formalização por portaria, observando as disponibilidades financeiras para a efetivação das transferências regulares e automáticas pertinentes.

A habilitação de estados a qualquer das condições de gestão é decidida na CIT e formalizada em ato do MS, cabendo recurso ao CNS.

Referencial bibliográfico:

Sistema Único de Saúde; Norma Operacional Básica do SUS- NOB 96 01/96; Gestão plena com responsabilidade pela saúde do cidadão; Brasília/DF: 1996.